Manifestações cutâneo-mucosas da coccidioidomicose: estudo de trinta casos procedentes dos estados do Piauí e Maranhão / Skin and mucous membrane manifestations of coccidioidomycosis: a study of thirty cases in the Brazilian states of Piauí and Maranhão

FUNDAMENTOS: A coccidioidomicose é micose sistêmica usualmente manifesta como infecção benigna de resolução espontânea; porém, uma pequena proporção dos infectados desenvolve quadros progressivos potencialmente fatais, podendo atingir a pele com lesões pleomórficas disseminadas. OBJETIVOS: Identificar e descrever as manifestações cutâneo-mucosas da coccidioidomicose, as ocupações de risco relacionadas à doença e o quadro clínico associado. MÉTODOS: Estudo realizado entre os anos 2003 e 2006 em 30 pacientes portadores de coccidioidomicose provenientes dos estados do Piauí e Maranhão e diagnosticados por exame microscópico direto, cultivo do escarro ou sorologia de triagem de imunodifusão dupla em gel de ágar, aliados à anamnese e exame físico. RESULTADOS: Identificaram-se lesões extrapulmonares em 13 casos (43,3 por cento), com predomínio de manifestações dermatológicas de hipersensibilidade: eritema nodoso (26,6 por cento), exantema com lesões eritemato-escamosas (26,6 por cento) e eritema multiforme (23,3 por cento), além de úlceras de língua (13,3 por cento) e lábio (6,6 por cento) e abscesso subcutâneo (3,3 por cento). Tais manifestações foram observadas na fase aguda da doença. CONCLUSÕES: As manifestações cutâneas associadas à infecção respiratória aguda fortalecem a hipótese diagnóstica desta doença, especialmente, em caçadores de tatus ou pessoas expostas à escavação do solo.

BACKGROUND: Coccidioidomycosis is a systemic mycosis that usually presents as a benign infection. Patients generally recover spontaneously; however, a small proportion of infected individuals develop progressive complications that may affect the skin in the form of disseminated pleomorphic lesions and may become fatal. OBJECTIVES: To identify and describe skin and mucous membrane manifestations of coccidioidomycosis, to identify occupational hazards associated with the disease and to determine its associated clinical presentation. METHODS: A study conducted between 2003 and 2006 involving 30 patients from the Brazilian states of Piauí and Maranhão with coccidioidomycosis diagnosed by direct microscopy, sputum culture or screening serology using agar gel double immunodiffusion, in association with anamnesis and physical examination. RESULTS: Extrapulmonary lesions were found in 13 cases (43.3 percent), consisting predominantly of dermatological manifestations of hypersensitivity: erythema nodosum (26.6 percent), exanthema with erythematosquamous lesions (26.6 percent) and erythema multiforme (23.3 percent), as well as ulcerations of the tongue (13.3 percent), lip ulcers (6.6 percent) and subcutaneous abscess (3.3 percent). These manifestations were seen during the acute phase of the disease. CONCLUSIONS: Skin manifestations associated with an acute respiratory infection reinforce the hypothesis of a diagnosis of coccidioidomycosis, particularly in individuals who hunt armadillos or in those exposed to soil excavation.

Capítulo 2: coccidioidomicose / Chapter 2: coccidioidomycosis

A coccidioidomicose é uma micose sistêmica causada pelos fungos dimórficos Coccidioides immitis e Coccidioides posadasii. A infecção é adquirida pela inalação de artroconídios infectantes presentes no solo. Usualmente apresenta-se como infecção benigna de resolução espontânea em 60 por cento dos casos. A micose é encontrada em regiões áridas e semiáridas do continente americano entre os paralelos 40ºN e 40ºS, principalmente no sudoeste dos Estados Unidos e no norte do México. A coccidioidomicose foi diagnosticada recentemente na região semiárida do nordeste do Brasil em quatro estados: Piauí (100 casos), Ceará (20 casos), Maranhão (6 casos) e Bahia (2 casos). A micose se manifesta sob três formas clínicas principais: forma pulmonar primária, forma pulmonar progressiva ou forma disseminada. Os sintomas de infecção respiratória manifestam-se, em média, 10 dias após a exposição. O diagnóstico faz-se pelo isolamento do Coccidioides sp. em cultivo ou pelo exame direto positivo (hidróxido de potássio a 10 por cento) de qualquer material suspeito (escarro, líquido cefalorraquidiano, exsudato de tegumento, linfonodos, etc.), ou corados por ácido periódico de Schiff ou impregnação argêntea. A imunodifusão em gel de ágar é o teste imunológico mais empregado na rotina diagnóstica. As manifestações radiológicas e tomográficas mais frequentes são nódulos pulmonares múltiplos, a maioria escavados, distribuídos difusamente. As drogas indicadas para o tratamento são fluconazol e itraconazol, com doses médias variando de 200 a 400 mg/dia, podendo chegar a 1.200 mg/dia. Nos casos graves, a anfotericina B pode ser a droga de escolha inicial. Na manifestação neurológica, o fluconazol é a droga preferida na dose mínima de 400 mg/dia.

Coccidioidomycosis is a systemic mycosis caused by the dimorphic fungi Coccidioides immitis and Coccidioides posadasii. Infection is acquired by inhalation of infective arthroconidia that live in the soil. In 60 percent of cases, the infection is benign and resolves spontaneously. In the northern hemisphere, coccidioidomycosis is endemic to arid and semi-arid regions at latitudes between 40ºN and 40ºS, particularly in the southwestern United States and in northern Mexico. In the semi-arid northeastern region of Brazil, cases of coccidioidomycosis have recently been reported in four states: Piauí (100 cases); Ceará (20 cases); Maranhão (6 cases); and Bahia (2 cases). The illness manifests in one of three clinical forms: the primary pulmonary form; the progressive pulmonary form; or the disseminated form. On average, the symptoms of respiratory infection appear 10 days after exposure. The diagnosis is made by the isolation of Coccidioides sp. in culture or by positive results from smear microscopy (10 percent potassium hydroxide test), periodic acid-Schiff staining or silver staining of any suspect material (sputum, cerebrospinal fluid, skin exudate, lymph node aspirate, etc.) Agar gel immunodiffusion is the diagnostic test most widely used. The most common finding on X-rays and CT scans is diffuse distribution of multiple pulmonary nodules, most of which are cavitated. The recommended treatment is fluconazole or itraconazole, the mean dose ranging from 200 to 400 mg/day, although as much as 1,200 mg/day is used in certain cases. In severe cases, amphotericin B can be the drug of choice. In cases of neurological involvement, the recommended treatment is administration of fluconazole, at a minimum dose of 400 mg/day.

Silicosis associated with systemic lupus erythematosus

The hypothesis that exposure to silica might be associated with a wide range of autoimmune diseases including SLE (Systemic Lupus Erythematosus) has been discussed over the last decade, but only few cases of silicosis and SLE were described in the literature. We report the case of a male patient in his fifth decade of life, with previous exposure to silica, who worked as a well digger for ten years. The patients's clinical picture started with articular symptoms, sporadic peaks of fever, anemia, positive anti-nuclear factor, peripheral (1/10) and homogeneous (1/500) standard, and productive cough. Computed tomography of the chest showed a diffuse interstitial process, bilateral nodules, para-aortic and para-tracheal hilar calcifications, compatible with pulmonary and ganglial silicosis. He developed acute respiratory distress syndrome (ARDS) and died.

Sindrome de Kartagener / Kartagener's syndrome

Kartagener descreveu uma associação entre dextrocardia, sinusite e bronquiectasia, que leva o seu nome. Sabe-se que esta síndrome completa é a forma extrema em gravidade da doença dos cílios imóveis, causada por defeitos ciliares em diferentes partes do organismo. Os autores relatam um caso desta síndrome e discutem os aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos, bem como a necessidade de uma ampla avaliação de pacientes que se apresentem com qualquer sintoma isolado, para possibilitar um diagnóstico precoce

Diagnóstico citológico de derrame pleural tuberculoso / Cytologic diagnosis of tuberculous pleural effusions

Tuberculose pleural é uma causa freqüente de derrame pleural e o diagnóstico definitivo é obtido pela biopsia pleural, quando se podem observar um granuloma ou o bacilo da tuberculose. Contudo, quando nen o granuloma nem o bacilo säo vistos ou há dificuldade em se realizar a biopsia, o estudo do líquido pleural torna-se imperativo. Com o objetivo de analisar a importância do estudo das células no líquido pleural de doença tuberculosa, estudamos 81 líquidos pleurais, obtidos do mesmo número de pacientes. Contagens de glóbulos vermelhos e brancos abaixo de 3.000 células/mm3 foram em 90% dos líquidos. Houve predominância de linfócitos no líquido pleural. A pobreza de mesoteliócitos foi uma caracteristíca desses líquidos; somente em três casos os valores ficaram acima de 10%; valores abaixo de 6% foram verificados em aproximadamente 90% dos casos. Se considerássemos essencial para o diagnóstico de pleuris tuberculoso contagem de linfócitos acima de 50% e de mesoteliócitos abaixo de 10%, diagnosticaríamos, erroneamente, em nosso material somente um caso negativo para pleuris tuberculoso

Broncografia percutânea transtraqueal: experiência com 812 casos / Percutaneous transtracheal bronchography: experience with 812 cases

Um grupo de 812 pacientes foi submetido a broncografia por variante técnica (broncografia percutânea transtraqueal), desenvolvida pelos autores. Eles descrevem a rotina do método, enfatizando a alta freqüência de resultados satisfatórios (96,55%), assim como os acidentes e as aplicaçöes da técnica. Casos ilustrativos säo relatados

Silicose em cavadores de pocos. / Silicosis in well diggers

Sao apresentados 24 casos de silicose em cavadores de pocos cuja idade media era de 44 anos (29 a 58). Todos eram sintomaticos sendo os sintomas mais comuns a dispneia e a tosse. Todos apresentaram lesoes radiologicas, predominando a fibrose pulmonar nos lobos superiores. O eletrocardiograma mostrou sobrecarga de camara direita em tres casos, bloqueio de ramo direito em dois, sendo normal em 19 casos.A espirometria revelou um disturbio funcional misto em 12 casos, restricao pura em cinco, obstrucao pura em tres e foi normal em quatro casos

Patogenese do derrame pleural tuberculoso. / Pathogenesis of tuberculous pleural effusion

Os autores discutem, inicialmente, a constituicao dos folhetos pleurais e o mecanismo de formacao de liquido no espaco pleural. A cavidade pleural normalmente contem poucos mililitros de liquido, que servem como lubrificante para as superficies pleurais durante os movimentos respiratorios. Ha uma serie de fatores que determinam o movimento de agua entre os compartimentos vascular e extravascular: forcas de filtracao e de reabsorcao, magnitude do coeficiente de filtracao, das areas de superficie das membranas pleurais parietal e visceral e da drenagem linfatica.Ao se estudar todos esses fatores, ve-se que o ponto crucial para o movimento de liquido, atraves do espaco pleural, e a diferenca entre as pressoes hidrostaticas do capilar parietal (sistemica) e visceral (pulmonar).Varias hipoteses sao citadas como as provaveis responsaveis pelo aparecimento do derrame pleural tuberculoso.Como via final comum ha um derrame exsudativo em que ha aumento do coeficiente de filtracao, devido a lesao da membrana basal vascular ou a acao de substancias como histamina e cininas. Existe tambem um aumento da pressao hidrostatica capilar parietal

Derrame pleural tuberculoso e lesoes pulmonares associadas. / Tuberculous pleural effusion and associated pulmonary lesions

Os autores estudam 111 casos de tuberculose pleural, comprovados pelo achado de granuloma com necrose caseosa em fragmento de pleura parietal, e descrevem a incidencia das lesoes pulmonares, mediastinicas e hilares associadas ao derrame pleural.Em 53,l% dos pacientes o derrame era do lado direito e em 9,9% bilateral. A incidencia dos derrames moderados (48,6%) predominou sobre os discretos (12,6%) e volumosos (38,7%). Em 62,0% das vezes houve o aparecimento de alguma lesao associada ao derrame. Dentre estas, as mais comuns foram os infiltrados nodulares difusos (35,l%) e as microcalcificacoes pulmonares (22,5%); com menor frequencia apareceram os infiltrados apicais, lesoes cavitarias ou cisticas, nodulos solitarios e outras lesoes. Nos concluimos que a concomitancia de lesoes pulmonares, mediastinicas e/ou peri-hilares e um fato comum nos pacientes com derrame pleural tuberculoso e pode ser importante na sua patogenese